Pacjent, który poniósł określone koszty w związku z leczeniem poza kolejnością, może domagać się ich refundacji od Narodowego Funduszu Zdrowia.
Źródłem sprawy była decyzja wrocławskiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, który w kwietniu 2004 r. odmówił Franciszkowi P. refundacji kosztów wszczepienia endoprotezy. Wnioskodawca starał się o ten zabieg wcześniej. W szpitalu otrzymał informację, że operacja odbędzie się najwcześniej za 2–3 lata. Zabieg mógł zostać przeprowadzony poza kolejnością, pod warunkiem uiszczenia opłaty w wysokości około 6000 zł. Franciszek P. zdecydował się na płatny zabieg, jednak po operacji złożył wniosek do NFZ o refundację kosztów leczenia, który był załatwiony odmownie.
Rozpatrujący odwołanie sąd I instancji zasądził zwrot kosztów zabiegu. Jednak Sąd Okręgowy w J. rozpatrujący apelację uznał, że pojawiło się w tej sprawie zagadnienie prawne i zadał pytanie: czy ubezpieczonemu, który w celu udzielenia mu świadczenia zdrowotnego poza kolejnością dostępu do tego świadczenia, wprowadzoną przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie świadczeń zdrowotnych, zakupił z własnych środków wyrób medyczny służący wykonaniu tego świadczenia, przysługuje roszczenie o zrekompensowanie tego zakupu przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Na rozprawie przedstawiciel Prokuratury Krajowej podniósł dwie kwestie. Pierwszą był fakt, iż powołane w pytaniu prawnym przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przestały obowiązywać od 1 stycznia br. Jednak przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU nr 210, poz. 2135 ze zm.) również nie odpowiadają wprost na pytanie, czy należy się zwrot kosztów leczenia wykonywanego poza kolejnością. Artykuł 35 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. stanowi, że świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. Zarazem jednak art. 20 ust. 1 tej ustawy usankcjonował udzielanie świadczeń zdrowotnych według kolejności zgłoszeń.
Drugim problemem, na który zwrócił uwagę prokurator, był fakt, że Sąd Najwyższy zajmował się już powyższą kwestią i w podobnej sprawie 28 maja 2002 r. wydał uchwałę (III UZP 3/2002, OSNP 2002/23/575) korzystną dla pacjentów.
Sąd Najwyższy w tej sytuacji uznał, że postawione przez Sąd Okręgowy pytanie prawne nie zasługuje na udzielenie odpowiedzi i postanowieniem odmówił podjęcia uchwały. Uzasadniając orzeczenie, wskazał wprost na powołaną wcześniej uchwałę z 28 maja 2002 r., w której stwierdzono m.in., że osoba ubezpieczona, która na żądanie szpitala zakupiła indywidualnie materiał medyczny przysługujący bezpłatnie w myśl przepisów o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, może dochodzić zrekompensowania kosztów tego materiału. Sąd stwierdził, że w świetle tej uchwały szpital nie może żądać opłat od chorego. Jeżeli jednak pacjent poniósł określone koszty, to Narodowy Fundusz Zdrowia jest obowiązany je zrekompensować. Jednak rozstrzygnięcie w tej sprawie należy wyłącznie do kompetencji Sądu Okręgowego w J. Wniosek sądu nie przedstawił bowiem konkretnego zagadnienia prawnego, a kierunek wykładni może wskazywać powołana uchwała.
Postanowienie Sądu Najwyższego z 7 września 2005 r. (sygn. II UZP 8/05).
Opracowała:
Michał Culepa