........................., dnia ......- .......- 2018 r.
Państwowa Komisja Wyborcza
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu komitetu wyborczego partii politycznej
|
Nazwa partii |
|
|
Partia polityczna wpisana jest do ewidencji partii politycznych pod numerem |
|
|
Nazwa organu partii politycznej upoważnionego do reprezentowania partii na zewnątrz |
|
zawiadamia, że w dniu .........- ..........- 20.......r. w celu samodzielnego zgłaszania kandydatów w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r., został utworzony Komitet Wyborczy:
|
Nazwa komitetu |
|
|
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego partii politycznej zawiera w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy”, a następnie nazwę partii politycznej lub skrót nazwy tej partii, wynikające z wpisu do ewidencji partii politycznych.
|
Skrót nazwy komitetu |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może zawierać w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy”, a następnie skrót nazwy partii politycznej tworzącej komitet albo w pierwszej kolejności litery „KW”, a następnie nazwę lub skrót nazwy tej partii politycznej. Skrót nazwy może składać się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje.
|
Adres siedziby komitetu wyborczego |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat |
Gmina |
Miejscowość
|
||||||||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Numer telefaksu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Powiat
|
Gmina |
Miejscowość
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
Numer telefaksu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Powiat
|
Gmina |
Miejscowość
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
Numer telefaksu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Do zawiadomienia dołączono niżej wymienione załączniki:
|
TAK NIE** |
oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TAK NIE** |
oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego, |
|
|
|
|
|
|
TAK NIE** |
uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych, |
|
|
|
|
|
|
TAK NIE**
|
wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący, który organ jest upoważniony do reprezentowania partii na zewnątrz, |
|
|
|
|
|
|
TAK NIE** |
symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej oraz elektronicznej.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania
dokumentów w imieniu organu partii
|
L.p.
|
Imię - imiona |
Nazwisko |
Funkcja |
Podpis |
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
** Zaznaczyć właściwe
Źródło: Państwowa Komisja Wyborcza