Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko
|
|||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania: |
Województwo
|
Powiat |
Gmina
|
|
|||||||||||||||||||||
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
|
||||||||||||||||
Nr domu
|
Nr lokalu |
Poczta
|
Numer ewidencyjny PESEL* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego
Nazwa komitetu |
|
Adres siedziby komitetu wyborczego |
|
|||||||||||||
Województwo
|
Powiat |
Gmina |
Miejscowość
|
|||||||||||
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
|
|
|
|
||||
w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r.
...................................................
(podpis pełnomocnika wyborczego)
..........................................., dnia .............................. 2018 r.
* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
Źródło: Państwowa Komisja Wyborcza