....................................., dnia ...... - ...... – 20..... r.
(miejscowość)
Państwowa Komisja Wyborcza
ul. Wiejska 10
00-902 Warszawa
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu komitetu wyborczego wyborców
zamierzającego zgłaszać kandydatów w więcej niż w jednym województwie
Jako pełnomocnik wyborczy zawiadamiam, że w dniu ....... - ....... - 20.....r., niżej wymienieni obywatele mający prawo wybierania utworzyli Komitet Wyborczy Wyborców w celu zgłaszania kandydatów w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r.
|
Nazwa komitetu |
|
|
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców zawiera w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców”, a następnie nazwę komitetu wyborczego lub skrót jego nazwy odróżniające się wyraźnie od nazw i skrótów nazw innych komitetów wyborczych. Nazwa i skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców muszą być różne od nazw lub skrótu nazw partii politycznych lub organizacji, wpisanych odpowiednio do ewidencji lub rejestru, prowadzonych przez właściwy organ.
|
Skrót nazwy komitetu |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może zawierać w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców”, a następnie skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego albo w pierwszej kolejności litery „KWW”, a następnie nazwę lub skrót nazwy użytej w nazwie komitetu wyborczego. Skrót nazwy może składać się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje.
|
Wykaz osób wchodzących w skład komitetu wyborczego |
|
||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
-
|
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
2. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta |
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
3. |
Imię |
Drugie Imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Województwo |
Powiat |
Gmina |
|||||||||||||||||||||
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
|
|
-
|
|
|
|
Poczta |
||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr |
Nr lokalu |
Numer ewidencji PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
4. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
5. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
-
|
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
6. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
7. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
8. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
9. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta |
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
10. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
11. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
12. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
13. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
14. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
15. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
... |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
-
|
|
|
|
Poczta
|
|||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Adres siedziby komitetu wyborczego |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
Miejscowość
|
||||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Numer telefaksu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Spośród osób wchodzących w skład komitetu wyborczego
|
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Powiat
|
Gmina |
Miejscowość
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
Numer telefaksu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Powiat
|
Gmina
|
Miejscowość
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
Numer telefaksu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki:
|
TAK NIE* |
oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego, |
|
|
|
|
TAK NIE* |
oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, |
|
|
|
|
|
oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz o spełnieniu przez niego wymogów, o których mowa w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego, |
|
|
|
|
|
wykaz, co najmniej 1000 podpisów obywateli mających prawo wybierania, popierających utworzenie komitetu wyborczego, zawierający ich imiona, nazwiska, adresy zamieszkania oraz numery ewidencyjne PESEL, a także ich własnoręcznie złożone podpisy.
|
|
TAK NIE* |
symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej oraz elektronicznej. |
Inne ………………………………………………………………………………………………………………………..
Pełnomocnik Wyborczy
Komitetu Wyborczego Wyborców
.........................................................
(podpis)
........................., dnia ......- .......- 2018 r.
*Zaznaczyć właściwe
Źródło: Państwowa Komisja Wyborcza