Przeciw projektowi zmian proponowanych przez RPP protestują zarówno lekarze, jak i ministerstwo sprawiedliwości, choć z zupełnie innych powodów. Lekarze uważają, że mają za mało ochrony, a ministerstwo, że za dużo. Lekarze oczekują więcej: zwolnić z odpowiedzialności cywilnej, z odpowiedzialności karnej i z odpowiedzialności dyscyplinarnej.
[Wywiad] rozmawiają:
Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta
Klara Klinger (współpraca Anna Ochremiak)
Chcecie zwolnić lekarzy z odpowiedzialności karnej za błędy, ale sprzeciwiają się temu obie strony, zarówno lekarze, jak i ministerstwo sprawiedliwości.
Budzi to ogromne emocje, bo byłby to przełom. Choć prawda jest taka, że nie jest to zupełna nowość: w świetle przepisów unijnych dotyczących tzw. sygnalistów osoba, która zgłosi nieprawidłowości, ma być chroniona m.in. przed zwolnieniem z pracy. Teraz chcemy to poszerzyć – jeżeli lekarz zgłosi, że doszło do zdarzenia niepożądanego, to następnego dnia na pewno nie otrzyma wypowiedzenia. Oczywiście pod pewnymi warunkami. I dotyczyć ma to całego personelu medycznego, nie tylko lekarzy. Już wcześniej praktykowaliśmy to, poniekąd, w przepisie o tzw. dobrym samarytaninie, który został uchwalony w czasie pandemii. Zgodnie z nim lekarz, który popełnia nieumyślny błąd, walcząc z epidemią koronawirusa, nie odpowiada karnie. Teraz ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta, nad którą toczą się prace, i w ramach której byłyby wprowadzone nowe zasady dotyczące błędów medycznych, wzorując się na obecnej klauzuli miłosiernego samarytanina, przewiduje zwolnienie z odpowiedzialności karnej personelu medycznego w sytuacji gdyby doszło do zdarzenia niepożądanego, ale z określonymi wyjątkami.
Jakimi?
Pierwszy to alkohol. Nie możemy dopuścić do tego, by ktoś kto spowodował zdarzenie po alkoholu, zgłosił je i był zwolniony z odpowiedzialności – zarówno pracowniczej, jak i karnej. Drugi – narkotyki i dopalacze. To również wydaje się bezdyskusyjne. Trzecia sytuacja, która nie może zwalniać z odpowiedzialności karnej – wina umyślna. Można sobie wyobrazić, że jakiś lekarz celowo źle przeprowadza zabieg. Brzmi to może niewiarygodnie, ale zdarzają się takie przypadki, że medyk może chcieć skrzywdzić. Ale to nie wszystko.
Czyli?
Jest jeszcze kolejna sytuacja: zwolnienie z odpowiedzialności karnej nie będzie miało miejsca w sytuacji rażącego naruszenia zasad należytej staranności. Tak samo jak w klauzuli miłosiernego samarytanina.
To bardzo mało precyzyjna zasada
Zdaję sobie sprawę, że to wyrażenie może wydawać się dosyć pojemne, ale rażące niedbalstwo od wielu lat funkcjonuje w wielu aktach prawnych, również w Kodeksie Cywilnym. I jest całkiem jednoznacznie rozumiane przez prawników oraz praktyków, jako sytuacja na pograniczu winy umyślnej. Chodzi o sytuacje, w których personel medyczny w sposób rażący nie dochował należytej staranności. W pozostałych przypadkach zgłoszenie zdarzenia niepożądanego zwalniałoby z odpowiedzialności, co skutkowałoby tym, że postępowanie karne byłoby umarzane.
No dobrze, ale jak ktoś zaszyje kawałek materiału medycznego w ciele, to będzie zwolniony z odpowiedzialności czy nie? Takie przypadki się zdarzają.
Jeżeli robi to po raz kolejny, to na pewno nie. To byłoby rażące niedbalstwo. Ale samo zaszycie gazika i zgłoszenie tego jako zdarzenia niepożądanego, powinno zwalniać z odpowiedzialności karnej.
A wycięcie zdrowego organu, zamiast chorego? To też się zdarza.
To jest klasyczny przykład rażącego niedbalstwa. Rażącym niedbalstwem byłoby też, gdyby pacjent umierał na schodach, a lekarz nie chciał do niego zejść, by udzielić mu pomocy. Mieliśmy taki przypadek zgłoszony do rzecznika praw pacjenta.
Wracam do pierwszego pytania. Dlaczego chcemy zwalniać lekarza z odpowiedzialności, jeżeli popełnił błąd?
To kwestia umowy społecznej. Musimy wytłumaczyć społeczeństwu dlaczego traktujemy pewien wycinek rzeczywistości w sposób wyjątkowy. Trochę na podobieństwo traktowania osób zgłaszających incydenty w ruchu lotniczym.
No właśnie…
Jest kilka istotnych powodów. Celem nie jest ochrona lekarzy, tylko poprawa bezpieczeństwa pacjenta. Takie rozwiązanie, jak wynika z doświadczenia państw, które stosują takie zasady, przekłada się na lepszą sytuację chorych. Dzięki temu wprowadzane są bowiem zmiany i wdrażane procedury, które powodują, że tych szkód w przyszłości będzie mniej. Nie da się w ogóle wyeliminować takich sytuacji. Jednak dane z opracowań europejskich wskazują, że możemy uniknąć nawet 50 proc. ciężkich zdarzeń niepożądanych . To jest naprawdę olbrzymia liczba. Wyobraźmy sobie, że unikamy połowy zgonów wynikających z nieoptymalnej opieki medycznej, połowy zakażeń szpitalnych, połowy niepotrzebnych reoperacji i rehospitalizacji.
Ten wyjątek wynika też z tego, że mamy 380 mln świadczeń zdrowotnych rocznie i dotyczą one specyficznej dziedziny naszego życia. Organizm ludzki różnie reaguje na chorobę i na leczenie. Nie możemy najcenniejszego zasobu w służbie zdrowia, czyli medyków, za najdrobniejszy błąd wykluczać z zawodu. To droga donikąd.
Brak odpowiedzialności karnej zachęci lekarzy do zgłaszania? Oni nie wydają się przekonani, mówią, że to za mało ochrony.
Po pierwsze – od początku takie były postulaty środowiska. Owszem, chce ono doprecyzowania przepisów, ale to i tak duży krok w pożądanym kierunku. Ponadto dochodzi do tego system no-fault, czyli wypłata odszkodowań dla pacjentów. Ma on również zmniejszyć liczbę w ogóle spraw w sądach przeciw podmiotom leczniczym. Jeżeli chory otrzyma odszkodowanie, nie będzie potrzebował dochodzić sprawiedliwości na drodze sądowej. Jestem przekonany, że po wprowadzeniu tych przepisów sytuacji jakie mamy do tej pory - czyli ponad 6 tys. prowadzonych postępowań w prokuraturze, w których aktem oskarżenia w 2017 roku skończyło się tylko 139, a nie wiadomo, ile z nich kończy się skazaniem - będzie mniej. Wprowadzanie kompleksowych rozwiązań - z jednej strony zachęt dla lekarzy do przyznawania się do błędu, z drugiej szybkiej ścieżki odszkodowań dla pacjentów - spowoduje, że tak naprawdę postępowanie karne będą prowadzone w sprawach wyjątkowych. A nie jak teraz w tysiącach przypadków.
Rozumiem, że to taki pomysł jak kiedyś coś ginie: gasimy światło, proszę odłożyć skradzioną rzecz na miejsce, a my nie szukamy winnego.
Po części. Oczywiście zdajemy sobie sprawę, że to nie jest tak, że wprowadzimy ustawę i następnego dnia mamy w Polsce zmianę myślenia. Nie wiadomo jak szybko pracownicy medyczni zaczną zgłaszać, że popełnili błąd. Jak szybko zaczną ufać systemowi. Kultura zgłaszania zdarzeń niepożądanych to jest cały proces. Ale zmiana przepisów, czyli ustawa, go rozpoczyna.
Pracownik medyczny ma „donosić” sam na siebie anonimowo?
Może anonimowo. Ale jeżeli zgłosi, że pacjent być może ma zaszytą chustę, to i tak będzie wiadomo, że on operował. Pacjentowi zrobi się szybko USG, lekarz nie zostanie zwolniony z pracy, nie zostanie uruchomiony prokurator, a pacjent będzie miał szansę uzyskać odszkodowanie od Rzecznika Praw Pacjenta. Szpital przeprowadzi analizę przyczyn zdarzenia i wdroży rozwiązania zapobiegające na przyszłość takim sytuacjom. Rolą kierownika placówki będzie, by tego lekarza nie wyrzucić z pracy. Taki przypadek nie może być do tego podstawą, a prokurator nie wejdzie do takich spraw z automatu.
Te dane ze szpitala trafiałyby do Rzecznika Praw Pacjenta?
Moglibyśmy o nie poprosić, jeśli pacjent złoży do nas wniosek. I jeśli będziemy potrzebowali informacji, wystąpimy do placówki, żeby nam wyjaśniła okoliczności sprawy i przedstawiła dokumentację.
Czy jeżeli lekarz zgłosiłby, że doszło do nieprawidłowości, to pacjent z automatu byłby o tym informowany i mógłby iść z tym po odszkodowanie?
Projekt ustawy nie wymusza informowania pacjenta, lecz wymaga analizowania błędów i wyciągania wniosków. To nie tylko ma powodować zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych, ale też dawać szansę na naprawienie tego konkretnego błędu, zgodnie z zasadami sztuki, w tym poinformowanie pacjenta o sprawie i przeproszenie go.
Upieram się , ale dlaczego nie ma obowiązku, by powiadamiać pacjenta? Ma prawo to wiedzieć.
To jest ogromne wyzwanie. Chcielibyśmy, by zgłaszanie się po odszkodowania i rekompensaty dotyczyło sytuacji, kiedy pacjent ma przeświadczenie o doznaniu szkody. Najwięcej skarg na błędy dotyczy porodów, ale również zabiegów ortopedycznych i innych. Pacjenci widzą pogorszenie stanu swojego zdrowia. Chodziło nam o to, by objąć te sprawy, które trafiają teraz do prokuratury, sądu cywilnego, komisji wojewódzkich czy do nas, do rzecznika, czyli prawie wszystkie sytuacje kiedy pacjenci dochodzą swoich roszczeń. Tak by mogli dostać szybkie odszkodowanie, jak teraz przy szczepionkach przeciw COVID-19. To się sprawdza. Bo kwoty może nie są niebotycznie wysokie, ale są bardzo szybko wypłacane. Odnosząc się do pani pytania: w kolejnym kroku być może bylibyśmy otwarci na takie rozwiązanie, ale to wymagałoby analiz, przygotowania, by ten system działał niejako z automatu. Zgłoszone zdarzenie niepożądane, następnie pacjent otrzymuje wypłatę.
Żeby to było na Internetowym Koncie Pacjenta - lekarz zgłasza, że pomylił lekarstwa i chory widzi to na swoim portalu.
A następnego dnia od razu wypłata odszkodowania... Super. Ale jeszcze nierealne.
A jeśli pacjent sam uzna, że miał tę chustę zaszytą, USG to potwierdzi, a lekarz tego nie zgłosił jednak do systemu, to dostanie odszkodowanie?
Oczywiście. Idea jest taka, że pacjent będzie mógł wystąpić o odszkodowanie niezależnie czy zdarzenie zostało zgłoszone czy nie. To nie będzie przeszkodą. Ale to będzie miało znaczenie dla lekarza i jego zwolnienia z odpowiedzialności karnej bądź nie.
Dla nas to niezwykle ważne ze względu na bezpieczeństwo pacjentów. Każde zgłoszenie zdarzenia powoduje, że placówka ma obowiązek je przeanalizować i zastanowić się, dlaczego doszło do danej sytuacji. Czy zabrakło odpowiednich procedur, czy nie były one przestrzegane...
Przeciw temu projektowi protestują zarówno lekarze, jak i ministerstwo sprawiedliwości, choć z zupełnie innych powodów. Lekarze uważają, że mają za mało ochrony, a ministerstwo, że za dużo.
To jest kwestia oczekiwań lekarzy, którzy są bardzo - nie boję się tego określenia - roszczeniowi w tej sprawie. Oczekiwania środowiska lekarskiego są takie: zwolnić z odpowiedzialności cywilnej, z odpowiedzialności karnej i z odpowiedzialności dyscyplinarnej. Takiego rozwiązania nie ma nigdzie na świecie.
A cywilna zostaje? Mogę pozwać o odszkodowanie, ale lekarz nie pójdzie do więzienia?
Tak, cywilna zostaje, bo pozbawienie osoby poszkodowanej prawa do naprawienia szkody byłoby niezgodne z konstytucją. Jeśli ja, jako ojciec, zobaczyłbym, że moje dziecko w trakcie porodu doznało uszczerbku na zdrowiu, a przypominam, że pacjenci nie będą mieli dostępu do rejestru zdarzeń niepożądanych, to nie można mnie zmuszać żebym nie szedł do sądu tylko do rzecznika o świadczenie kompensacyjne. Nam zależy na tym, by większość pacjentów korzystała z tej możliwości, uważam, że ten system zadziała. Ale mogę iść do sądu i dochodzić odszkodowania. Po to są ubezpieczenia, które wykupuje szpital. Z tego źródła po wyroku sądu są wypłacane pieniądze.
A odpowiedzialność samorządowa?
Tu nie ma zmian. Bo wyobraźmy sobie, że zwalniamy z odpowiedzialności zawodowej personel medyczny, który notorycznie popełnia błędy. To pytam środowisko medyczne: w jaki sposób eliminujecie ze swojego środowiska tzw. konowałów? Jeśli taka osoba za każdym razem zgłaszałaby błąd do rejestru i dzięki temu byłaby zwalniana z jakiejkolwiek odpowiedzialności, to by rodziło system patologiczny. Jeżeli zwalniamy z odpowiedzialności karnej, to zwiększa się odpowiedzialność samorządu lekarskiego, by dbał o etykę wykonywania tego zawodu i faktycznie eliminował ze swojego grona czarne owce.
Ministerstwo sprawiedliwości mówi wprost, że nie ma szans na zgodę na takie przepisy.
Chcemy im to wytłumaczyć. Co do zasady, szukajmy przyczyny błędu, a nie winnych. Błędy popełniamy wszyscy. Charakter lekarskiego błędu jest o tyle specyficzny, że dotyka naszego życia i zdrowia. Ale wzorem państw zachodnich podpiszmy umowę społeczną, że w imię wyższego dobra będziemy zwalniać z odpowiedzialności lekarzy po to, byśmy mieli mniej zgonów w szpitalach, by zdarzenia niepożądane były zgłaszane, analizowane, i byśmy mogli poprawiać bezpieczeństwo. Ale nie będziemy oszczędzać tych, którzy piją na dyżurach, biorą narkotyki, popełniają rażące błędy. Liczymy, że minister sprawiedliwości to zrozumie. Choć przyznam, że może być ciężko.
To co zrobicie?
Ministerstwo zdrowia przygotowało odpowiedzi na uwagi ministerstw. I liczymy, że da się logicznie wytłumaczyć sceptykom, że to dobre, potrzebne rozwiązanie.
Rozmawiała Klara Klinger, współpraca Anna Ochremiak