Oświadczenie przyjmującego obowiązki Pełnomocnika Wyborczego 2018 r. - wzór
REKLAMA
REKLAMA
|
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko |
|||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina |
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
- |
Ulica |
||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Numer ewidencyjny PESEL* |
||||||||||||||||||||||
REKLAMA
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego
|
Nazwa komitetu |
|
Adres siedziby komitetu wyborczego |
||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat |
Gmina |
Miejscowość |
|||||||||||
|
Ulica |
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|||||||||
w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r.
...................................................
(podpis pełnomocnika wyborczego)
..........................................., dnia .............................. 2018 r.
* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość
Źródło: Państwowa Komisja Wyborcza
REKLAMA
REKLAMA