Wzór: dodatek do gazu, jak wypełnić, zwrot VAT

WNIOSEK O WYPŁATĘ REFUNDACJI PODATKU VAT ZA DOSTARCZONE PALIWA GAZOWE W 2023 R.
 

Jak wypełnić wniosek

• Pisz WIELKIMI LITERAMI. 
• Pola wyboru zaznaczaj  V  lub  X  .  

URZĄD, DO KTÓREGO SKŁADASZ WNIOSEK

Refundację podatku VAT wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT.

TWOJE DANE

Możesz być wnioskodawcą, jeśli jesteś tym członkiem gospodarstwa domowego, z którym została zawarta umowa na dostarczenie paliwa gazowego do wskazanego poniżej gospodarstwa domowego.

Imię (imiona)

Nazwisko

Obywatelstwo

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli nie masz numeru PESEL.

DANE DO KONTAKTU

Dane w tej sekcji są nieobowiązkowe. Jeśli podasz adres poczty elektronicznej, zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie refundacji podatku VAT.

Numer telefonu

Adres poczty elektronicznej

ADRES ZAMIESZKANIA

Wskazany adres gospodarstwa domowego musi być zgłoszony w deklaracji do centralnej ewidencji emisyjności budynków (CEEB) wraz z głównym źródłem ogrzewania zasilanym paliwem gazowym.

Gmina / dzielnica

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Jeśli Twój adres nie ma ulicy, pozostaw to pole puste.

Numer domu

Numer mieszkania

Jeśli nie masz numeru mieszkania, pozostaw to pole puste.

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA REFUNDACJA PODATKU VAT

Wypełnij, jeśli chcesz otrzymać przelewem refundację podatku VAT.

Numer rachunku

Imię i nazwisko właściciela rachunku

RODZAJ SKŁADANEGO WNIOSKU

Zaznacz tylko jedną odpowiedź

ZAŁĄCZNIKI

Wypełnij i dołącz:

• załącznik nr 1, jeśli:
  • składasz wniosek pierwszy raz, lub
  • zmieniły się dane twojego gospodarstwa i jego członków,
• załącznik nr 2, jeśli przekazana faktura obejmuje okres wykraczający poza 2023 rok,
• załącznik nr 3, jeśli składasz wniosek po 29 lutego 2024 roku.

Załączane dokumenty

Wpisz poniżej załączniki (nr 1, 1a, 1b, 2 lub 3) do wniosku oraz załączane faktury dokumentujące dostarczenie paliw gazowych i dowody ich opłacenia. Dokumenty te są niezbędne do złożenia wniosku.
Jeśli chcesz, możesz załączyć inne dodatkowe dokumenty.

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

• wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą,
• wszystkie podane w załącznikach dane są zgodne z prawdą,
• jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,
• głównym źródłem ogrzewania mojego gospodarstwa domowego jest jedno z następujących źródeł:
  kocioł gazowy / bojler gazowy / podgrzewacz gazowy przepływowy / kominek gazowy zasilane paliwami gazowymi, zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2021 r. poz. 554, z późn. zm.).
  Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków każdy właściciel lub zarządca budynku ma obowiązek złożenia do centralnej ewidencji emisyjności budynków deklaracji o używanym źródle ciepła w budynkach.

                miejscowość                                    data: dd / mm / rrrr                            podpis wnioskodawcy

INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WYLICZENIA ŚREDNIEGO DOCHODU NA OSOBĘ W GOSPODARSTWIE DOMOWYM
 

INFORMACJE O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Możesz zaznaczyć tylko jedną odpowiedź.

Gospodarstwo domowe jednoosobowe: osoba fizyczna składająca wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT samotnie zamieszkująca i gospodarująca

Gospodarstwo domowe wieloosobowe: osoba fizyczna składająca wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące.

Podstawa prawna: art. 2 pkt. 7 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o szczególnej ochronie niektórych odbiorców paliw gazowych w 2023 r. w związku z sytuacją na rynku gazu (Dz. U. z 2022 r. poz. 2687)

SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

• Wpisz dane członków swojego gospodarstwa domowego. Nie wpisuj tu swoich danych (podaje się je w głównej części wniosku w sekcji „Twoje dane”).
• Jeśli członków Twojego gospodarstwa domowego jest więcej niż 6, to dodaj jeszcze jeden załącznik nr 1 z danymi kolejnych członków.

1. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

1. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

1. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

1. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

1. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

1. DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli nie ma numeru PESEL.

ROK KALENDARZOWY, KTÓREGO DOTYCZY DOCHÓD

Wpisz rok kalendarzowy, w którym osiągnięte dochody będą podstawą ustalenia przeciętnego miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego wnioskodawcy:

• 2021 rok – w przypadku wniosku złożonego w okresie od 1 stycznia do 31 lipca 2023 roku,
• 2022 rok – w przypadku wniosku złożonego po 31 lipca 2023 rok.

Podstawa prawna: art. 18 pkt. 2 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o szczególnej ochronie niektórych odbiorców paliw gazowych w 2023 r. w związku z sytuacją na rynku gazu (Dz. U. z 2022 r. poz. 2687) w związku z art. 411 ust. 10k ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu jest ustalana na podstawie dochodów osiągniętych

Rok kalendarzowy, którego dotyczy dochód

SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE WNIOSKODAWCY I CZŁONKÓW JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Gdzie odprowadzane były składki na ubezpieczenie zdrowotne w wybranym roku kalendarzowym?

Możesz zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

DANE DOTYCZĄCE DOCHODÓW CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Dochodem gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są:

• przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
• dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (urząd ustala je na podstawie oświadczenia zawartego w załączniku nr 1a),
• dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie wielkości gospodarstwa rolnego podanej w załączniku nr 1b),
• dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym.

ALIMENTY

Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła:

DOCHODY WNIOSKODAWCY LUB JEGO CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Czy w podanym roku kalendarzowym Ty lub członkowie Twojego gospodarstwa domowego uzyskiwaliście dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych?

Czy w podanym roku kalendarzowym Ty lub członkowie Twojego gospodarstwa domowego uzyskiwaliście dochody z gospodarstwa rolnego?

OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

• wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,
• jestem świadoma / świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                miejscowość                                 data: dd / mm / rrrr                              podpis wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACH LUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO NIEPODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

TREŚĆ OŚWIADCZENIA

Wpisz rok kalendarzowy, z którego jest ustalany przeciętny miesięczny dochód gospodarstwa domowego wnioskodawcy, czyli:

• 2021 rok – w przypadku wniosku złożonego w okresie od 1 stycznia do 31 lipca 2023 roku,
• 2022 rok – w przypadku wniosku złożonego po 31 lipca 2023 roku.

Oświadczam, że:

• w roku osiągnęłam / osiągnąłem / wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego osiągnął (skreśl niepotrzebne)
  dochód w wysokości
  
  z tytułu:

• wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,
• jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
   

                miejscowość                                        data: dd / mm / rrrr                                    podpis wnioskodawcy

INFORMACJE DODATKOWE

W oświadczeniu wpisz następujące rodzaje dochodów, które zgodnie z art. 18 pkt. 2 ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o szczególnej ochronie niektórych odbiorców paliw gazowych w 2023 r. w związku z sytuacją na rynku gazu (Dz. U. z 2022 r. poz. 2687) w związku z art. 411 ust. 10i ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska i art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 111, z późn. zm.) nie podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych:

1. renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
2. renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
3. świadczenie pieniężne, dodatek kompensacyjny oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
4. dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
5. świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
6. ryczałt energetyczny, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939–1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
7. renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939–1945, otrzymywane z zagranicy,
8. zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
9. środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
10. należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą – w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320, z późn. zm.),
11. należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
12. należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu i Służby Więziennej, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
13. dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
14. alimenty na rzecz dzieci,
15. stypendia doktoranckie przyznane na podstawie art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2021 r. poz. 478, z późn. zm.), a także – zgodnie z art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1669, z późn. zm.) – dotychczasowe stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2183, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133, z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
16. kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
17. należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
18. dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2021 r. poz. 1762),
19. dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
20. ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
21. ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003–2006,
22. świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
23. dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
24. dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
25. renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
26. zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
27. świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
28. pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2021 r. poz. 1915) oraz świadczenia, o których mowa w art. 86 ust. 1 pkt 1–3 i 5 oraz art. 212 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, a także – zgodnie z art. 336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce – dotychczasową pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym,
29. świadczenie pieniężne określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1255),
30. świadczenie rodzicielskie,
31. zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników,
32. stypendia dla bezrobotnych finansowane ze środków Unii Europejskiej lub Funduszu Pracy, niezależnie od podmiotu, który je wypłaca,
33. przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 148 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,
34. przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. a, b i d oraz pkt 153 lit. a, b i d ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, oraz art. 21 ust. 1 pkt 154 tej ustawy w zakresie przychodów ze stosunku służbowego, stosunku pracy, pracy nakładczej, spółdzielczego stosunku pracy, z umów zlecenia, o których mowa w art. 13 pkt 8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w ustawie z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,
35. przychody wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c oraz pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanych według zasad określonych w art. 27 i art. 30c tej ustawy, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenia zdrowotne,
36. dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 152 lit. c, pkt 153 lit. c i pkt 154 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustalone zgodnie z art. 5 ust. 7a.

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO JEGO LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE

Imię (imiona)

Nazwisko

Numer PESEL

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Wypełnij, jeśli ta osoba nie ma numeru PESEL.

TREŚĆ OŚWIADCZENIA

Należy wpisać rok kalendarzowy, z którego jest ustalany przeciętny miesięczny dochód gospodarstwa domowego wnioskodawcy, tj.:

• 2021 rok – w przypadku wniosku złożonego w okresie od 1 stycznia do 31 lipca 2023 roku,
• 2022 rok – w przypadku wniosku złożonego po 31 lipca 2023 roku.

Oświadczam, że:

•  w roku
  
  powierzchnia mojego gospodarstwa rolnego / gospodarstwa rolnego wyżej wymienionego członka gospodarstwa domowego (skreśl niepotrzebne) w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła
   
• wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,
• jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                miejscowość                                        data: dd / mm / rrrr                                podpis wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O ILOŚCI ZUŻYTYCH
PALIW GAZOWYCH
 

TREŚĆ OŚWIADCZENIA

• Wpisz okres w roku kalendarzowym 2023, który obejmuje faktura dokumentująca dostarczenie paliw gazowych.
• Jeśli na fakturze nie jest wyszczególniona ilość paliw gazowych za 2023 rok, oblicz ją następująco: 
  • podziel liczbę dni z 2023 roku, które obejmuje faktura, przez liczbę wszystkich dni, które obejmuje faktura, 
  • wynik pomnóż przez ilość dostarczonych paliw gazowych, która widnieje na fakturze.

Oświadczam, że:

• w okresie od do

zużycie paliw gazowych w moim gospodarstwie domowym  na podstawie dołączonej
do wniosku faktury o numerze

wynosiło:

• wszystkie podane w załączniku dane są zgodne z prawdą,
• jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                miejscowość                                   data: dd / mm / rrrr                            podpis wnioskodawcy