75% lekarzy rodzinnych nie leczy astmy zgodnie z najnowszymi standardami [Wywiad]

Specjalista jest alergologiem z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie i przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergie i POChP.

Lekarze nie znają nowych metod leczenia astmy?

Podkreśla, że jedynie połowa lekarzy specjalistów zna najnowsze zalecenia leczenia astmy, a wśród lekarzy rodzinnych – zaledwie 25 proc. W efekcie aż 75 proc. pacjentów prowadzonych przez lekarzy rodzinnych nie jest leczonych zgodnie z najnowszymi standardami. Spośród tych, którzy są pod opieką specjalisty jedynie co drugi może liczyć na kompleksową opiekę, zgodną z nowymi wytycznymi.

PAP: Od wielu lat nie możemy sobie poradzić z wczesnym wykrywaniem astmy, zazwyczaj udaje się ją zdiagnozować dopiero po siedmiu latach od wystąpienia pierwszych objawów, to dwukrotnie później niż w innych krajach Unii Europejskiej. Kłopoty mamy też z odpowiednim leczeniem tej choroby. Pacjenci jednych leków nie chcą stosować, innych z kolei nagminnie nadużywają, doprowadzając do zaostrzenia astmy.

Dr n. med. Piotr Dąbrowiecki: Tak, to prawda.

PAP: Z czego to wynika? Winni są pacjenci, a może zawodzą też lekarze?

Dr P.D.: Pacjenci przede wszystkim nie stosują się do zaleceń lekarza. Jednym z powodów jest dość powszechna wśród nich sterydofobia.

PAP: Niechęć do stosowania leków zawierających sterydy?

Dr P.D.: Tak. Z żalem jednak muszę przyznać, że występuje ona także wśród niektórych lekarzy. A wynika z przekonania, że steryd to coś złego.

PAP: Niesłusznie?

Dr P.D.: Jeśli chodzi o sterydy wziewne, są to bardzo bezpieczne leki. Leczą oskrzela chorych na astmę, zmniejszają stan zapalny i rozszerzają oskrzela, sprawiają, że przypominają one oskrzela osób zdrowych. A co najważniejsze – w dawkach terapeutycznych nie powodują działań niepożądanych.

PAP: Żadnych?

Dr P.D.: Niektórzy pacjenci mogą się skarżyć na chrypkę albo że coś ich drabie w gardle. To wszystko.

PAP: Wróćmy zatem do sterydofobii.

Dr P.D.: Wielu pacjentom sterydy kojarzą się z dopingiem w sporcie, z siłownią i tymi osobami, które za ich pomocą chcą sobie zwiększyć masę mięśniową.

PAP: Po tych sterydach są skutki uboczne…

Dr P.D.: Tak, ale dotyczy to sterydów zażywanych doustnie, w bardzo dużych dawkach. W efekcie dochodzi do paradoksu, gdyż chorzy na astmę odstawiają wziewne sterydy, leki bezpieczne i skuteczne, a potem z powodu zaostrzeń choroby muszą zażywać doustne sterydy. Czyli leki, które stosujemy w dawkach 1000 i 10 000 razy większych niż te, które pacjent przyjmuje codziennie z powodu astmy.

PAP: Jak zatem powinien być leczony chory na astmę?

Dr P.D.: Zgodnie z najnowszymi zaleceniami od początku, od pierwszego etapu, przez drugi, trzeci, czwarty i piąty, powinno się leczyć używając leków zawierających sterydy, o działaniu przeciwzapalnym, wraz z formoterolem, lekiem rozszerzającym oskrzela. Z takiej terapii zadowolony może być zarówno lekarz, jak i pacjent. Niestety ta formuła leczenia jeszcze się nie upowszechniła, mam jednak nadzieję, że to wkrótce nastąpi.

PAP: Jaki jest główny problem? Taki, że pacjenci z astmą nadużywają leków rozszerzających oskrzela?

Dr P.D.: Dokładnie tak. To jest konsekwencja niechęci do zażywania leków przeciwzapalnych zawierających sterydy, przypomnijmy – stosowanych w małych dawkach. Porównajmy to z bakteryjnym zapaleniem płuc i towarzyszącą mu gorączką, gdy pacjent powinien zażywać antybiotyki. Sam lek przeciwgorączkowy tylko zmniejszy temperaturę. Ale czy takie leczenie zmieni coś w płucach?

PAP: Oczywiście, że nie.

Dr P.D.: No właśnie, pacjent nie ma gorączki, ale wciąż występuje proces zapalny płuc. Identycznie jest w przypadku astmy. Jeśli pacjent przyjmuje krótko działający lek rozszerzający oskrzela, salbutamol czy formoterol, to owszem czuję ulgę. Nie zmienia to jednak stopnia stanu zapalnego w oskrzelach. Efekt jest taki, że pacjent musi zażywać te leki coraz częściej i w większych ilościach. Aż dojdzie do zaostrzenia choroby i trafi on do szpitala.

PAP: Wyjaśnia to dlaczego mamy nadmierną hospitalizację z powodu astmy.

Dr P.D.: Pacjenci, którzy nie używają wziewnych sterydów lub stosują nieadekwatne do poziomu choroby dawki sterydów wziewnych, zużywają zdecydowanie więcej krótko działających leków rozszerzających oskrzela, z tzw. niebieskiego inhalatora. W efekcie mają niestabilną chorobę, wybudzają się w nocy z powodu duszności, w ciągu dnia mają objawy ograniczające ich aktywność fizyczną, a w skrajnych sytuacjach - uniemożliwiają im pracę i naukę.

PAP: Najlepiej byłoby w jednym inhalatorze zażywać obydwa leki – przeciwzapalne i rozszerzające oskrzela.

Dr P.D.: I takie leki są dostępne. Preferowany jest formoterol, lek szybko i zarazem długodziałający, uwalniający od objawów choroby w połączeniu ze sterydem wziewnym, podstawowym lekiem na astmę, takie połączenie zapewnia pełną kontrolę choroby. Dzięki temu chory w ciągu dnia odczuwa mniej objawów, takich jak kaszel, świsty i duszność. Rzadziej też wybudza się w nocy z powodu duszności lub w ogóle do tego nie dochodzi.

PAP: Jak nowe leki i nowe wytyczne sprawdzają się w praktyce?.

Dr P.D.: W naszym kraju jedynie połowa lekarzy specjalistów zna najnowsze zalecenia leczenia, a wśród lekarzy rodzinnych – zaledwie 25 proc. W efekcie aż 75 proc. pacjentów prowadzonych przez lekarzy rodzinnych nie jest leczonych zgodnie z najnowszymi standardami. Spośród tych, którzy są pod opieką specjalisty jedynie co drugi może leczyć na kompleksową opiekę, zgodną z nowymi wytycznymi. Mam jednak nadzieję, że się zmieni.

PAP: W jaki sposób?

Dr P.D.: Służą temu choćby takie inicjatywy jak przypadający 3 maja Światowy Dzień Astmy, gdzie mówimy dużo na temat tej choroby oraz kongresy medyczne, podczas których odbywają się szkolenia. Za kilka dni odbędą się kongresy Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc oraz Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Przekonujemy lekarzy, że można i należy leczyć inaczej, lepiej i bardziej skutecznie, nie narażając pacjenta na powikłania. W 2021 r. powstała koalicja na rzecz leczenia astmy – organizacja skupiająca zarówno lekarzy (Polskie Towarzystwo Alergologiczne, Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, Towarzystwo Medycyny Rodzinnej), jak i organizacje pacjenckie (Polska Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astma Alergie i POCHP) oraz tzw. organizatorów służby zdrowia (Uczelnia Łazarskiego). Nasz cel to zmiana aktualnego status quo poprzez wspólne działania np. projekt recepta 2.0 – umożliwiający lekarzom zorientowanie się, gdy nadużywają leków objawowych u chorych na astmę.

PAP: Poznacie ich po owocach…

Dr P.D.: Lekarze unikający stosowania niebieskich inhalatorów, przyznają, że nowa terapia się sprawdza. Formoterol ze sterydem uwalnia od objawów i działa przeciwzapalnie. Również pacjenci, przyznają, że to działa. Lepiej się czują, mają mniej zaostrzeń choroby i lepszą spirometrię (badanie wydolności oddechowej). Przyznają, że nie dowierzali, że można żyć bez objawów astmy, ale teraz, używając leków łączonych (steryd wziewny i formoterol) czują się znacznie lepiej.

PAP: Nie lubimy zmian, szczególnie w terapii?

Dr P.D.: Pacjenci przyzwyczają się do swojej sytuacji i pewnych terapii, jak też do tego jak funkcjonują. Trudno to zmodyfikować. Jeśli jednak taka zmiana jest korzystana dla pacjenta, to trzeba ją wprowadzać, pozwala uwolnić chorego od cierpień i niedogodności choroby.

PAP: Astma to choroba do końca życia? Nie można się jej pozbyć?

Dr P.D.: Tak, do końca życia. Nie można jej wyleczyć, ale można z nią normalnie żyć. I możemy sprawić, żeby wszyscy (a przynajmniej większość) pacjenci dobrze się czuli. To moje marzenie jako lekarza, jak też lidera organizacji pacjentów, oraz pacjenta, bo sam choruję na astmę od drugiego roku życia.

PAP: Wciąż zdarzają się zgony z powodu astmy?

Dr P.D.: Niestety, tak, co roku z powodu astmy umiera w naszym kraju kilkuset pacjentów. Głównie zdarza się to wśród tych, którzy nie stosują wziewnych sterydów. Bo ich zażywanie zabezpiecza pacjenta przed zgonem. Do zgonów dochodzi też u tych chorych, którzy nie przestrzegają zaleceń lekarza. Najczęściej nie przestrzegają zaleceń młode osoby z astmą. Młodzi ludzie wypierają chorobę, sadzą, że lekarz się pomylił, to nie jest jeszcze astma. Zapominają o inhalatorze i lekach oraz o profilaktyce. Pozwalają sobie sięgnąć nawet po papierosa. Aż 10 proc. chorych na astmę pali papierosy. A palenie tytoniu zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu astmy.

PAP: Jakość życia, jak też długość życia u chorych na astmę może być taka sama jak u innych zdrowych osób?

Dr P.D.: Jak najbardziej. Może być, jeśli stosują się do zaleceń lekarskich. Niestety ryzyko zgonu u chorych na astmę zwiększa nadużywanie krótko działających leków rozszerzających oskrzela. 39 proc. pacjentów w Polsce zużywa co najmniej trzy inhalatory leków krótko działających. To oznacza, że taki pacjent stosuje dwie dawki dziennie. Tymczasem o astmie niekontrolowanej mówimy, gdy pacjent przyjmuje trzy dawki w tygodniu. 6 proc. chorych zużywa aż dwanaście inhalatorów, czyli aż dziesięć inhalacji dziennie. U tych pacjentów ryzyko zgonu jest trzykrotnie większe zarówno z powodu astmy, jak i przyczyn ogólnych.

PAP: Jak można ich uratować?

Dr P.D.: Gdybym miał pod opieką pacjenta nadużywającego leków krótko działających, by uratować mu życie, przepisałbym nową terapię skojarzoną, łączącą sterydy z lekiem rozszerzającym oskrzela. Jeśli pacjent zastosuje ten lek wtedy, gdy ma objawy, znajdujący się w nim steryd wyciszy te objawy i nie będzie musiał po raz kolejny użyć tego inhalatora. To antidotum na astmę, o czym wciąż wie zbyt mało osób, nawet wśród lekarzy.

PAP: Co jest w Polsce największym wyzwaniem: wczesne wykrywanie astmy czy niedostateczne jej leczenie?

Dr P.D.: Są cztery najważniejsze zagadnienia. Oczywiście brakuje systemu wczesnego wykrywania astmy. Jeśli chodzi o leczenie to ważna jest współpraca pacjenta z lekarzem, przestrzeganie przez niego zaleceń. Pacjent musi też umiejętnie korzystać z inhalatorów. Jeśli nie wie, jak go właściwie używać, to lek nie zadziała albo tylko na 10 proc. jego możliwości.

PAP: A czwarte zagadnienie?

Dr P.D.: To dostępność do nowoczesnej terapii. Im dłużej i ciężej choruje pacjent tym bardziej potrzebuje zaawansowanych procedur terapeutycznych. Mówię o chorych na astmę ciężką. To są ci, którzy mają objawy choroby codziennie, wybudzają się w nocy z powodu duszności i mają zaburzoną spirometrię (wydolność oddechową). Taki pacjent zażywa średnie i wysokie dawki sterydów wziewnych wraz z innymi lekami rozszerzającymi oskrzela i nadal ma zaostrzenia choroby.

PAP: Wkrótce coś jednak ma się zmienić…

Dr P.D.: Tak. Od 1 maja dzięki wprowadzeniu refundacji będzie można zastosować u tych pacjentów terapię trójlekową, czyli steryd wziewny wraz z 2 lekami rozszerzającymi oskrzela. Taki preparat będzie rozszerzał oskrzela, działał przeciwzapalnie i zmniejszał liczbę zaostrzeń. Skorzysta z tego kilkadziesiąt tysięcy pacjentów z trudniejszą do leczenia postacią astmy.

PAP: Jaka jest dostępność do terapii biologicznej ciężkiej postaci tej choroby?

Dr P.D.: Od 1 maja zmieniają się kryteria włączania i kontynuacji terapii biologicznej u chorych z astmą ciężką. Ministerstwo Zdrowia spełniło postulaty towarzystw naukowych oraz stowarzyszeń pacjentów przez co dwa razy więcej chorych będzie mogło skorzystać z tej terapii. To bardzo dobra decyzja, podanie leczenia biologicznego powodującego usuniecie z układu oddechowego komórek zapalnych (eozynofilii) zmniejsza istotnie stan zapalny w płucach przyczyniając się do zmniejszenia ilości objawów astmy, poprawy parametrów spirometrycznych, redukcji ilości zaostrzeń. Chorzy mogą zmniejszyć dawki doustnych sterydów lub wprost odstawić te leki. To w znaczny sposób zmniejsza ilość powikłań. Wielu z nich wraca do pracy a wszyscy cieszą się lepszą jakością życia.