Refundacja leków dla osób po 75 roku życia - nowe regulacje prawne

Ustawą z dnia 18 marca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 652) ustawodawca w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.) (dalej: „Ustawa”) dodał art. 43a, w którym dopuścił możliwość uzyskiwania leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych określonych w wykazie, o którym mowa w art. 37 ust. 1 ustawy o refundacji przez osoby, które ukończyły 75 rok życia, bez żadnych dopłat.

Założeniem ustawodawcy jest, by ciężar finansowania środków objętych omawianymi zmianami spoczywał na barkach Narodowego Funduszu Zdrowia jako takiego, względnie środków własnych Ministerstwa Zdrowia. Należy pamiętać, iż regulacjami znowelizowanego fragmentu Ustawy objęci będą świadczeniobiorcy, odróżniający się od szerszego pojęcia „pacjenta” m. in. obowiązkiem objęcia powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym, ubezpieczeniem zdrowotnym (art. 2 pkt 1 Ustawy). Omawiana zmiana Ustawy weszła w życie 7 października br.

Polecamy produkt: Gazeta Samorządu i Administracji

Uprawnione do wydawania seniorom bezpłatnych leków z wykazu ministerialnego (publikowanego w formie Obwieszczenia przez Ministra właściwego do spraw zdrowia) są apteki i punkty apteczne. Następować to będzie na podstawie recepty wystawionej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (wskazanego w deklaracji wyboru, do którego odnosi się definicja zawarta w art. 55 ust. 2a Ustawy) lub pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej (definicję ustawodawca zawarł w art. 5 pkt 25 Ustawy). Recepty na te leki będą mogli wydawać również lekarze posiadający prawo wykonywania zawodu, którzy zaprzestali wykonywania zawodu i wystawili receptę dla siebie albo dla małżonka, wstępnych lub zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa.

Taki wyjątek od zasady poczyniony przez ustawodawcę musi budzić istotne wątpliwości ze względu na fakt, że zaprzestanie wykonywania zawodu przez lekarza nie zawsze musi wiązać się z ukończeniem 75 roku życia. Powoduje to powstanie swoistej luki prawnej, mogącej stanowić niebezpieczeństwo swobodnego uzyskiwania zupełnej refundacji leków, niekoniecznie w celach przyświecających ustawodawcy. Nie sposób również oprzeć się wrażeniu, że uprawnienie do wystawiania recept stanowi jedno z głównych uprawnień lekarza. Skoro zaś lekarz zaprzestaje wykonywania zawodu winien również tracić prawo do korzystania ze swoich lekarskich uprawnień.

Zobacz: Kalkulatory

Ust. 2 art. 43a wymienia numeratywnie czynniki, które bierze pod uwagę minister właściwy do spraw zdrowia publikując wykaz środków podlegających 100 % refundacji przez państwo. Są to:

1) zaspokojenie potrzeb zdrowotnych świadczeniobiorców, o których mowa w ust. 1;

2) dostępność i bezpieczeństwo stosowania leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych;

3) roczny limit wydatków przewidziany na ten cel w ustawie budżetowej na dany rok;

4) stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego w porównaniu do stosunku kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych objętych tym wykazem.

Projekt wykazu został opracowany:

• na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących refundacji leków dla tej grupy wiekowej pacjentów w okresie od 1 stycznia 2015 do 31 marca 2016;
• w oparciu o kryteria zawarte w ustawie z dnia 18 marca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2016 r. poz. 652) oraz
• z uwzględnieniem opinii Rady Przejrzystości i opinii Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z dnia 15 lipca 2016 r. w sprawie oceny efektywności produktów leczniczych w populacji osób powyżej 75 roku życia.

Ustawodawca wytypował jednostki chorobowe typowe dla pacjentów w podeszłym wieku, które mają znaczący wpływ na jakość życia. Wśród najczęściej występujących chorób oraz ich przyczyn i czynników ryzyka znajdują się:

• nadciśnienie tętnicze: dyslipidemie, cukrzyca, złe nawyki żywieniowe (spożywanie sodu, tłuszcze nasycone, alkohol), leczenie hormonalne;
• choroba niedokrwienna serca: miażdżyca (hiperlipidemia);
• niewydolność serca: choroba niedokrwienna serca (miażdżyca), choroby obejmujące mięsień serca, zastawki i układ przewodzący;
• udar mózgu: miażdżyca naczyń mózgowych, choroba zakrzepowo-zatorowa;
• choroba zakrzepowo-zatorowa: uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, zaburzenia przepływu krwi (żylaki), zaburzenia w składzie krwi (choroby hematologiczne);
• astma: procesy zapalne u osób podatnych, ze zwiększoną reaktywnością dróg oddechowych na bodźce;
• POCHP (przewlekła obturacyjna choroba płuc, obejmuje przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę): nieprawidłowa odpowiedź zapalna płuc na szkodliwe cząstki i gazy, które skutkuje postępującym, nie w pełni odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe;
• cukrzyca: zmniejszenie wydzielania insuliny, insulinooporność, zmniejszenie masy mięśniowej;
• depresja, przyczyny endogenne (choroba afektywna), psychologiczne (depresje reaktywne) i somatyczne (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, zawał serca, operacje, urazy);
• otępienie: zmiany zwyrodnieniowe typu alzheimerowskiego, choroby naczyniowe (miażdżyca), choroba Parkinsona.

Abstrahując od zupełności powyższej listy oraz dostępności w hurtowniach czy innych punktach dystrybucyjnych poszczególnych leków (tudzież innych środków wymienionych w omawianym artykule Ustawy) najważniejszą kwestią praktycznego zastosowania omawianych powyżej zmian w systemie refundacji leków i innych środków leczniczych dla obywateli, będzie prawidłowe wystawienie recepty. Sposób oznaczania recepty będzie musi być koniecznym do realizacji uprawnień świadczeniobiorców, którzy ukończyli 75. rok życia, a zatem wystawienia recepty bez zaprojektowanego w rozporządzeniu ministerialnym w sprawie recept oznakowania, może nie dawać podstawy do skorzystania przez pacjentów seniorów z tego uprawnienia w aptece. Niezwykle istotnym jest również konieczność fachowego zapoznawania się osób uprawnionych do wystawiania recept z wykazem leków, środków leczniczych etc. etc. wymienionych w Obwieszczeniu, by uniknąć sytuacji zapisania leku, który zupełną refundacją dla seniora nie jest objęty.

Doprowadzić to może do nieważności recepty, która nie tylko nie będzie podstawą do uzyskania bezpłatnego leku, ale również uniemożliwi uzyskanie takowego za zapłatą odpowiedniej, określonej przedrefundacyjnie ceny. W art. 44a ust. 1 Ustawy, ustawodawca przewidział jednak możliwość skutecznego zrealizowania nie tej konkretnej recepty, ale uzyskania innego leku zamiennego w stosunku do przepisanego. Farmaceuta ma obowiązek poinformować o możliwości nabycia leku innego niż lek przepisany na recepcie, znajdującego się na ministerialnym Obwieszczeniu o liście leków dla seniorów. Lek na który może wymienić farmaceuta oprócz tego, że ma być na ww. liście musi spełniać określone cechy tj.: 1) ta sama nazwa międzynarodowa, 2) dawka, 3) postać farmaceutyczna, która nie powoduje powstania różnic terapeutycznych, 4) to samo wskazanie terapeutyczne.

Polecamy serwis: Kadry

Miejscem na recepcie, które musi być oznaczone jest kategoria „uprawnienia dodatkowe”. W tym miejscu lekarz lub pielęgniarka wystawiający receptę w ramach świadczeń udzielanych w podstawowej opiece zdrowotnej, dla pacjenta w wieku powyżej 75 lat, na lek wpisany na listę leków 75+, powinni nanieść symbol „S”. Nie należy zapominać, że w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty  (Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.) w art. 42 ust. 3 pkt. 2 ustawodawca przewidział możliwość odbioru recepty przez osobę trzecią do stosunku do uprawnionego świadczeniobiorcy (w przypadku, o którym mowa w ust. 2, recepty lub zlecenia, a w przypadku recepty i zlecenia w postaci elektronicznej, wydruk informacyjny, o którym mowa w art. 96b ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.) i art. 38a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, 1830 i 1991), mogą być przekazane osobie trzeciej, jeżeli pacjent oświadczy podmiotowi udzielającemu świadczeń zdrowotnych, że recepty lub zlecenia, a w przypadku recepty i zlecenia w postaci elektronicznej - wydruk informacyjny, mogą być odebrane przez osoby trzecie bez szczegółowego określania tych osób). Nie ma obecnie prawnych przeciwwskazań, by recepty dla seniorów nie mogłyby być odbierane przez upoważnione przez nie osoby trzecie.

Autor: Jan Kubiak