Ministerstwo Klimatu: Instrukcja wypełniania wniosku o dodatek elektryczny [aktywny wzór od 1 grudnia 2022 r.]

Jak złożyć wniosek o dodatek elektryczny przez ePUAP? [Krok po kroku]

Aktywny wzór wniosku o dodatek elektryczny

Inforlex.pl przygotował poniższy aktywny wzór wniosku o dodatek elektryczny do ściągnięcia w formacie PDF:

Poniżej ustawa z 29 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej:

Wskazówki, jak wypełnić wniosek o wypłatę dodatku ELEKTRYCZNEGO

Szanowni Państwo, zapraszamy do zapoznania się z materiałem instruktażowym, jak wypełnić wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego dla gospodarstw domowych.

Należy pamiętać, że informacje wpisane we wniosku o wypłatę dodatku są podawane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Do wypełnienia wniosku potrzebny będzie: dowód osobisty i numer konta bankowego, na który ma zostać przelany dodatek pieniężny. Jeśli wniosek ma dotyczyć wieloosobowego gospodarstwa domowego, konieczne też będą numery PESEL pozostałych domowników.

Wniosek należy wypełnić czytelnie, wielkimi literami, a pola wyboru zaznaczać literą „V” lub „X”.

W polu „ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU ELEKTRYCZNEGO” trzeba wpisać nazwę organu, który będzie rozpatrywał wniosek i wypłacał świadczenie. Dodatek wypłaca wójt, burmistrz, prezydent miasta lub inny podmiot wskazany przez urząd gminy, np. lokalny Ośrodek Pomocy Społecznej. Informację na ten temat można potwierdzić
w swoim urzędzie gminy.

Ważne! Dodatek elektryczny przysługuje gospodarstwom domowym, których źródłem ogrzewania jest pompa ciepła, podgrzewacz, nagrzewnica lub bojler zasilany energią elektryczną pochodzącą od dostawcy prądu. Dodatek nie przysługuje gospodarstwom, które czerpią własny prąd z mikroinstalacji fotowoltaicznych*.

* Mikroinstalacji w rozumieniu art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2022 r. poz. 1378, z późn. zm.), rozliczanej zgodnie z zasadami określonymi w art.
4 tej ustawy.

W pierwszej części wniosku należy podać informacje dotyczące wnioskodawcy i jego gospodarstwa domowego. Jako wnioskodawca reprezentujesz swoje gospodarstwo domowe – wpisz więc swoje dane osobowe  – imię, nazwisko, obywatelstwo i numer PESEL. Serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość wpisz tylko wtedy, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

Jeśli prowadzisz gospodarstwo domowe razem z innymi osobami, ich dane trzeba podać w dalszej części wniosku.

W tej sekcji należy podać aktualny adres zamieszkania. Członkowie gospodarstwa domowego nie muszą być zameldowani pod tym adresem. W tej sekcji wskazujesz miejsce pobytu wszystkich członków gospodarstwa domowego wnioskującego o dodatek elektryczny.

Jeśli we wniosku wpiszesz również swój adres e-mail, otrzymasz z gminy wiadomość z informacją
o przyznaniu dodatku elektrycznego.

Jeśli nie podasz adresu e-mail, informację o przyznaniu dodatku możesz odebrać w swojej gminie.

Jeśli dodatek chcesz otrzymać przelewem na konto bankowe, podaj jego numer w kolejnej rubryce,
a poniżej podaj imię i nazwisko jego właściciela. Numer rachunku bankowego nie musi należeć do Ciebie. Możesz wskazać numer rachunku bankowego dowolnej osoby, na który chcesz, aby został wypłacony dodatek elektryczny.

Jeżeli nie posiadasz numeru konta, gmina wskaże, w jakiej formie możesz odebrać dodatek.

W kolejnym punkcie należy zadeklarować, czy Twoje gospodarstwo domowe prowadzisz samodzielnie, czy wspólnie z innymi osobami.

Jeżeli Twoje gospodarstwo domowe jest wieloosobowe, oprócz zaznaczenia opcji "wieloosobowe", wpisz liczbę jego członków – wliczając również siebie.

Jeżeli składasz wniosek w formie papierowej i zabrakło miejsca na wpisanie wszystkich członków Twojego gospodarstwa domowego, wydrukuj lub poproś pracownika gminy o dodatkową stronę wniosku, aby wpisać dane pozostałych osób.

W przypadku, gdy pod jednym adresem miejsca zamieszkania, w jednym lokalu zamieszkuje więcej niż jedno gospodarstwo domowe, jeden dodatek dla gospodarstw domowych przysługuje dla wszystkich gospodarstw domowych tam zamieszkujących.

Jeżeli pod jednym adresem miejsca zamieszkania znajduje się więcej lokali mieszkalnych i w lokalach tych prowadzone są oddzielne gospodarstwa domowe, możliwe jest przyznanie kilku dodatków elektrycznych (po przeprowadzeniu przez pracowników gminy wywiadu środowiskowego
i sporządzeniu notatki).

Przechodzimy do zasadniczej części wniosku o dodatek elektryczny, w której trzeba wskazać źródło ogrzewania gospodarstwa domowego, które jest wpisane lub zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków (CEEB)*.

W tabeli wymienione są dwa rodzaje źródeł ciepła: pompa ciepła oraz ogrzewanie elektryczne/bojler elektryczny. Należy zaznaczyć właściwe okienko.

Ważne! Wysokość dodatku elektrycznego została zróżnicowana w zależności od rocznego zużycia energii elektrycznej uprawnionego gospodarstwa domowego.

Kwota dodatku elektrycznego wynosi 1000 zł, gdy zużycie w 2021 r. nie przekraczało 5 MWh, albo 1500 zł w przypadku, gdy zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym w 2021 r. wyniosło więcej niż 5 MWh. Aby uzyskać dodatek elektryczny w podwyższonej kwocie, do wniosku należy dołączyć rozliczenie z przedsiębiorstwem energetycznym, potwierdzające zużycie energii elektrycznej w 2021 r. przekraczające 5 MWh.

* Wskazane we wniosku funkcjonujące źródło ogrzewania musi być wpisane lub zgłoszone do dnia 11 sierpnia 2022 r. do centralnej ewidencji emisyjności budynków (wyjątek stanowią nowe źródła ogrzewania, uruchomione po raz pierwszy po tej dacie). Jeżeli jednak twoje źródło zostało wpisane lub zgłoszone po 11 sierpnia 2022 r. (bądź w ogóle nie zostało zgłoszone), wówczas dodatek może zostać przyznany po przeprowadzeniu przez pracowników gminy wywiadu środowiskowego w Twoim miejscu zamieszkania.

Przechodzimy do drugiej części wniosku, czyli do Twoich oświadczeń.

W tym miejscu potwierdzasz, że:

• osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami gospodarstwa domowego,
• wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą,
• gospodarstwo domowe zamieszkuje pod adresem zamieszkania, w którym nie jest wykorzystywana energia elektryczna pochodząca z mikroinstalacji, w rozumieniu art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2022 r. poz. 1378,
  z późn. zm.), która jest rozliczana zgodnie z zasadami określonymi w art. 4 tej ustawy¹⁰⁾,
• gospodarstwo domowe nie skorzystało z dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1692, z późn. zm.), ani też nie został złożony wniosek o przyznanie tego dodatku,
• gospodarstwo domowe nie skorzystało z paliwa stałego zakupionego po cenie gwarantowanej i od przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477, z późn. zm.)¹¹⁾,
• gospodarstwo domowe nie skorzystało z dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku
  z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. 1967, z późn. zm.), ani gospodarstwo domowe nie złożyło wniosku o przyznanie tego dodatku.

Uwaga! Na podstawie art. 233 §6 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowiedzialność karna i kara pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 - i taka informacja znajduje się w oświadczeniu.

Jeśli do wniosku dołączasz dodatkowe dokumenty, wskaż je w tej części formularza.

Na koniec wpisz nazwę miejscowości, datę wypełnienia wniosku i złóż podpis. Teraz z dokumentem możesz udać się do gminy lub innego organu, w którego kompetencjach leży rozpatrzenie Twojego wniosku.

W razie jakichkolwiek wątpliwości, zajrzyj na naszą stronę internetową: www.gov.pl/web/klimat/RządowaTarczaEnergetyczna