Do października szpitale mogą rozliczać się z NFZ ryczałtem

Od miesiąca szpitale grupują świadczenia zdrowotne na podstawie nowego systemu tzw. jednorodnych grup pacjentów (JGP). Obawiają się jednak, że niewłaściwe przypisanie pacjenta do jednej z 472 grup spowoduje, że stracą na tym finansowo. Według nich wartość kontraktów z NFZ może się zmniejszyć nawet o 20-30 proc. Fundusz uważa, że to niemożliwe.

- Jeżeli szpital twierdzi, że ma takie straty, to oznacza, że popełnia błędy we właściwym kwalifikowaniu pacjentów do odpowiedniej grupy - uważa Jacek Paszkiewicz, prezes NFZ.

Dyrektorzy części szpitali już zapowiadają, że przez najbliższe trzy miesiące nadal zamierzają rozliczać się z NFZ na podstawie uproszczonej sprawozdawczości. U jednych to kwestia wyboru łatwiejszego rozwiązania, u innych - brak aplikacji, która ma umożliwić nowy sposób rozliczania. Na przykład część szpitali z woj. podkarpackiego ma otrzymać aplikacje, które umożliwi rozliczanie świadczeń z NFZ na podstawie jednorodnych grup pacjentów.

Łączny koszt leczenia

Od 1 lipca katalog świadczeń szpitalnych został zastąpiony przez system jednorodnych grup pacjentów. O tym, ile kosztuje leczenie konkretnego pacjenta, decyduje już nie tylko świadczenie, które zostało mu udzielone, ale również jego wiek, stan zdrowia, wykonane badania czy czas hospitalizacji. Za pomocą programu komputerowego tzw. grupera, pacjent jest kwalifikowany do poszczególnej grupy i dopiero na tej podstawie wycenia się koszt jego leczenia. Do każdej grupy pacjentów została przypisana uśredniona wartość świadczeń. Wzrosła bowiem średnia cena, jaką NFZ płaci za tzw. jeden punkt medyczny. Obecnie jest to 48 zł.

- Nie oznacza to jednak, że wszystkie szpitale otrzymają właśnie tyle pieniędzy za punkt medyczny. Dla szpitali powiatowych czy tych, które wykonują mniej skomplikowane procedury, wycena będzie niższa - podkreśla Cecylia Domżała, dyrektor Szpitala Powiatowego w Wyszkowie (woj. mazowieckie).

Jej zdaniem już zauważalna jest niższa wycena leczenia pacjentów z udarem mózgu na oddziale internistycznym. Różnica w rozliczeniu może wynieść nawet kilkaset złotych. Ze wstępnych szacunków, na nowych zasadach rozliczania świadczeń szpitalnych zyskuje około 33 procent szpitali, a drugie tyle traci. W pozostałych jednostkach medycznych dochód utrzymuje się na mniej więcej takim samym poziomie jak wcześniej.

Błędne kodowanie pacjenta

Zdaniem Funduszu, tak duże różnice między dotychczasową wyceną procedury może wynikać z błędnego zaszeregowania pacjenta do jednej z grup.

- Faktycznie największy problem jest związany z właściwym przypisaniem procedury do odpowiedniej grupy pacjentów - potwierdza Cecylia Domżała.

W zależności od tego, do jakiej grupy zostanie on zakwalifikowany, ustalany jest koszt jego leczenia. Ta dowolność powoduje, że szpitale wybierają grupy z przypisaną wyższą wyceną. Tak się dzieje np. w przypadku osób chorych na cukrzycę. Jeżeli cierpi ona dodatkowo na niewydolność nerek, to zostanie przypisana do grupy lepiej wycenianej.

JGP do zmiany

W ciągu pół roku system rozliczeń szpitali z NFZ będzie uzupełniany i modyfikowany.

- Obecnie system grupowania świadczeń szpitalnych przez NFZ jest bardzo liberalny. Zakładam, że przez pół roku będziemy musieli go uszczelniać, bo świadczeniodawcy nauczą się wykorzystywać luki - mówi Jacek Paszkiewicz, prezes NFZ.

Pierwsze zmiany już zostały wprowadzone. Dotyczą one zarządzenia prezesa NFZ z 23 lipca dotyczącego warunków zawierania i realizacji umów ze szpitalami.

- Trwają intensywne prace ze środowiskiem konsultantów, którzy zgłaszają kolejne propozycje korekty systemu - mówi Edyta Grabowska-Woźniak, rzecznik prasowy NFZ.

Na razie nowy system nie spowodował zmian w dostępie do świadczeń zdrowotnych, mimo że od 1 lipca zostały zniesione limity na leczenie tzw. zawałowców. Szpitale spodziewają się, że pierwsze będą widoczne za około trzy miesiące. Wtedy również okaże się, czy np. skrócą się kolejki do najbardziej obecnie deficytowych świadczeń zdrowotnych.

Przejściowe miesiące

Chociaż szpitale grupują świadczenia według nowych zasad już od miesiąca, to do października mogą rozliczać się z NFZ na podstawie uproszczonej sprawozdawczości.

- Oznacza to, że za wykonane świadczenia będą otrzymywać 1/12 wartości rocznego kontraktu. Nie ma natomiast możliwości rozliczania się według dotychczasowych zasad, czyli na podstawie katalogu świadczeń szpitalnych - mówi Edyta Grabowska-Woźniak.

Większość szpitali zakłada właśnie taki scenariusz - do października uczą się nowego systemu, ale rozliczają się na podstawie opłaty ryczałtowej.

- Sprawdzamy, czy w ogóle uda nam się rozliczyć według nowych zasad. Z wstępnych danych wynika, że nie - mówi Jolanta Czarnota z działu rozliczeń Powiatowego Szpitala Specjalistycznego w Stalowej Woli (woj. podkarpackie).

W wielu placówkach medycznych w ogóle nie działa oprogramowanie umożliwiające rozliczanie świadczeń według nowych zasad.

- Systemy rozliczeniowe muszą być dostosowane do gruperów, czyli programu odpowiedzialnego za kwalifikowanie pacjentów do poszczególnych grup. Wciąż czekam na odpowiednią aplikację, która to umożliwi - twierdzi Bernard Waśko, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie.

Świadczeniodawcy we własnym zakresie muszą kupić odpowiednie oprogramowanie. Część szpitali jednak go nie ma, bo nie wszystkie firmy informatyczne mają kody pozwalające na odpowiednie grupowanie świadczeń.

742 szpitali publicznych działa w Polsce

DOMINIKA SIKORA

dominika.sikora@infor.pl