Zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego partii politycznej 2018 r. - wzór

  ........................., dnia ......- .......- 2018 r.

Państwowa Komisja Wyborcza

ul. Wiejska 10

00-902 Warszawa

ZAWIADOMIENIE

o utworzeniu komitetu wyborczego partii politycznej

Nazwa partii

Partia polityczna wpisana jest do ewidencji partii politycznych pod numerem

Nazwa organu partii politycznej upoważnionego do reprezentowania partii na zewnątrz

zawiadamia, że w dniu .........- ..........-  20.......r.  w celu samodzielnego zgłaszania kandydatów w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r., został utworzony Komitet Wyborczy:

Nazwa komitetu

Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego partii politycznej zawiera w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy”, a następnie nazwę partii politycznej lub skrót nazwy tej partii, wynikające z wpisu do ewidencji partii politycznych.

Skrót nazwy komitetu

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe.  Skrót nazwy komitetu wyborczego może zawierać w pierwszej kolejności wyrazy „Komitet Wyborczy”, a następnie skrót nazwy partii politycznej tworzącej komitet albo w pierwszej kolejności litery „KW”, a następnie nazwę lub skrót nazwy tej partii politycznej. Skrót nazwy może składać się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje.

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Adres e-mail

Numer telefonu

Numer telefaksu

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Numer ewidencyjny PESEL*

Numer telefonu

Adres e-mail

Numer telefaksu

Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

-

Numer ewidencyjny PESEL*

Numer telefonu

Adres e-mail

Numer telefaksu

Do zawiadomienia dołączono niżej wymienione załączniki:
 

TAK          NIE**	oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,
TAK          NIE**	oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 127 § 2 i 3 Kodeksu wyborczego,
TAK          NIE**	uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych,
TAK          NIE**	wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący, który organ jest upoważniony do reprezentowania partii na zewnątrz,
TAK          NIE**	symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej oraz elektronicznej.

Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania

dokumentów w imieniu organu partii

L.p.	Imię - imiona	Nazwisko	Funkcja	Podpis
1.
2.
3.
....
....

* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

** Zaznaczyć właściwe

Źródło: Państwowa Komisja Wyborcza