REKLAMA

REKLAMA

Kategorie
Zaloguj się

Zarejestruj się

Proszę podać poprawny adres e-mail Hasło musi zawierać min. 3 znaki i max. 12 znaków
* - pole obowiązkowe
Przypomnij hasło
Witaj
Usuń konto
Aktualizacja danych
  Informacja
Twoje dane będą wykorzystywane do certyfikatów.

Wzór wniosku o dodatek dla gospodarstw domowych [dodatek do pelletu, gazu LPG, drewna, oleju]

Tomasz Król
prawnik - prawo sektora publicznego, prawo cywilne, gospodarcze, prawo administracyjne, podatki
Wzór wniosku o dodatek dla gospodarstw domowych [dodatek do pelletu, gazu LPG, drewna, oleju]
Wzór wniosku o dodatek dla gospodarstw domowych [dodatek do pelletu, gazu LPG, drewna, oleju]
Infor.pl

REKLAMA

REKLAMA

Wzór wniosku o dodatek dla gospodarstw domowych. Wniosek składają osoby mające prawo do dopłat do pelletu (peletu), gazu LPG, drewna, oleju.

Ministerstwo Klimatu i Środowiska opublikowało projekt rozporządzenia wprowadzającego wzór wniosku o dodatek dla gospodarstw domowych. Trzeba go wypełnić i złożyć w gminei, aby otrzymać dopłaty do pelletu (peletu), gazu LPG, drewna, oleju.

REKLAMA

Poniżej wzór wniosku o dodatek do pelletu, gazu LPG, drewna, oleju w formacie Word.

wzór wniosku o wypłatę dodatku (pellet, gaz LPG, olej, drewno)

Można go użyć po wejściu w życie:

  1. ustawy z 2 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw
  2. ROZPORZĄDZENIA MINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA w sprawie wzoru wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła

Prawdopodobna data publikacji ustawy i rozporządzenia, to około 20-22 września 2022 r.

Dalszy ciąg materiału pod wideo

Plik można załączyć do wniosku o dodatek do pelletu, gazu LPG, drewna, oleju wysłanego do urzędu przez ePUAP (wniosek online, wniosek elektroniczny).

WZÓR

WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA

Skrócona instrukcja wypełniania:

  1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.
  2. Pola wyboru należy zaznaczać  V  lub  X  .

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA1)

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

1) Dodatek wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę tego dodatku.

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

  1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.

DANE WNIOSKODAWCY

  1.  Imię (imiona)

………………………………………………………………………….………………………………

  1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………….……………………

  1. Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………….……………………

  1. Numer PESEL                               

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 2)

…………………………………………………………………………………………………………..

2) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA 3)

  1. Gmina / dzielnica

…………………………………………………………………………………………………………..

Kod pocztowy 

-

  1. Miejscowość

…………………………………………………………………………………………………………..

  1. Ulica

…………………………………………………………………………………………………………..

  1. Nr domu                              05. Nr mieszkania          

……………………………………………………………………………………………………………

06. Nr telefonu 4)                       07. Adres poczty elektronicznej 4)

……………………………………………………………………………………………………………

3)  Adresem miejsca zamieszkania jest adres gospodarstwa domowego, którego głównym źródłem ciepła jest źródło wskazane w niniejszym wniosku.

4)  Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie tego dodatku.

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA 5)

  1. Numer rachunku bankowego

  1. Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego

…………………………………………………………………………………………………………..

5) Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania tego dodatku w formie przelewu na rachunek bankowy.

  1. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

         jednoosobowe                   wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: …….)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 2 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz. U. poz. …….) przez gospodarstwo domowe rozumie się osobę fizyczną samotnie zamieszkującą i gospodarującą (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osobę fizyczną oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

Dodatek dla gospodarstw domowych wypłaca się na wniosek jednej z wyżej wymienionych osób.

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą: 6)

6) Należy wprowadzić dane wszystkich osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego – zgodnie z liczbą wskazaną powyżej. W przypadku gdy oświadczenie dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

  1. DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
  1.  Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………..

  1. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………..

  1. Numer PESEL                               

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)

…………………………………………………………………………………………………………..

7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

  1. DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
  1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………

  1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………

  1. Numer PESEL                               

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)

…………………………………………………………………………………………………………..

7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

  1. DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
  1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………

  1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………

  1. Numer PESEL                               

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)

…………………………………………………………………………………………………………..

7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

  1. DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
  1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………

  1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………

  1. Numer PESEL                               

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)

…………………………………………………………………………………………………………..

7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

  1. DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
  1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………………………………

  1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………

  1. Numer PESEL                               

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)

…………………………………………………………………………………………………………..

7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

  1. DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO
  1.  Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………..………..……………

  1. Nazwisko

……………………………………………………………………………………..……..………………

  1. Numer PESEL                               

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość 7)

…………………………………………………………………………………………………………..

7) Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

  1. Informacja dotycząca źródeł ciepła 8)

Głównym źródłem ciepła gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2021 r. poz. 554, z późn. zm.), jedno z następujących źródeł:

RODZAJ WYKORZYSTYWANEGO ŹRÓDŁA

Kocioł na paliwo stałe 9)

Kominek

Koza

Ogrzewacz powietrza

Trzon kuchenny

Piecokuchnia

Piec kaflowy na paliwo stałe

Kocioł gazowy zasilany skroplonym gazem LPG 9), 10)

Kocioł olejowy 9)

8) Dotyczy wyłącznie tych wnioskodawców, których gospodarstwo domowe wykorzystuje urządzenia grzewcze określone wyżej jako główne źródło ciepła oraz pod warunkiem, że to źródło ciepła zostało zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków (CEEB) do dnia 11 sierpnia 2022 r., albo po tym dniu – w przypadku głównych źródeł ogrzewania zgłoszonych lub wpisanych po raz pierwszy do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

RODZAJ WYKORZYSTYWANEGO PALIWA

Pelet drzewny

Drewno kawałkowe

Inny rodzaj biomasy:

………………………………………………………………………………………………..

Gaz skroplony LPG 10)

Olej opałowy

REKLAMA

9) Należy zaznaczyć także w przypadku gdy ogrzewanie budynku realizowane jest przez lokalną sieć ciepłowniczą, obsługiwaną z kotła zasilanego peletem drzewnym albo innym rodzajem biomasy, kotła na gaz skroplony LPG albo kotła na olej opałowy. W tym przypadku do wniosku należy załączyć oświadczenie właściciela lub zarządcy budynku o takim sposobie ogrzewania budynku zgodnie ze zgłoszeniem lub wpisem do centralnej ewidencji emisyjności budynków.

10)  Za gaz skroplony LPG uważa się mieszaninę gazów: propanu i butanu. Możliwość uzyskania dodatku dla gazu skroplonego obejmuje wyłącznie gaz ze zbiornika gazu skroplonego LPG używanego dla celów grzewczych w kotle gazowym zasilanym tym gazem. Dodatkiem nie są objęte w szczególności: gaz ziemny dystrybuowany siecią gazową (tzw. gaz sieciowy) oraz gaz LPG z tzw. butli gazowej.

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

 

Oświadczam, że:

  • osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,
  • gospodarstwo domowe nie korzysta albo nie korzystało z dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1692) ani nie został złożony wniosek o wypłatę tego dodatku,
  • gospodarstwo domowe nie zakupiło paliwa stałego, po cenie nie wyższej niż 996,60 zł brutto za tonę od przedsiębiorcy, któremu przysługiwała za to rekompensata na podstawie ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477 i 1692).
  • wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą,
  • wszystkie podane we wniosku dane są aktualne.

Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

------------------------------                        -----------------------------------          ------------------------------------

(miejscowość)                                         (data: dd/mm/rrrr)                          (podpis wnioskodawcy)

 

1])    Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 października 2021 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 1949).

ustawa z dnia 2 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw

projekt ROZPORZĄDZENIA MINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA w sprawie wzoru wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła

Aktywny wzór wniosku o wypłatę dodatku węglowego z Inforlex.pl

Autopromocja

REKLAMA

Źródło: INFOR

Oceń jakość naszego artykułu

Dziękujemy za Twoją ocenę!

Twoja opinia jest dla nas bardzo ważna

Powiedz nam, jak możemy poprawić artykuł.
Zaznacz określenie, które dotyczy przeczytanej treści:

REKLAMA

QR Code

© Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A.

Sektor publiczny
Zapisz się na newsletter
Zobacz przykładowy newsletter
Zapisz się
Wpisz poprawny e-mail
Kongresmeni USA: Charków na krawędzi upadku, sytuacja jest rozpaczliwa

Charków jest na krawędzi upadku, historia nas osądzi, czy będziemy Chamberlainem, czy Churchillem - powiedział 16 kwietnia 2024 r. szef komisji spraw zagranicznych Izby Reprezentantów Michael McCaul. Wezwał do przyjęcia ustaw o pomocy Ukrainie i Izraelowi mimo gróźb rewolty skrajnego skrzydła partii.

ZNP interweniuje przeciwko zwolnieniom z pracy nauczycieli albo zmniejszeniu im liczby godzin

W roku szkolnym 2024/2025 w klasach pierwszych nie będzie przedmiotu HIT oraz edukacja obywatelska. Co z nauczycielami prowadzącymi te przedmioty. Niektórzy dla nich wrócili do pracy w szkole. Czy będą zwolnieni? Co ze zmniejszeniem liczby godzin nauczycieli, którzy nie zostaną zwolnieni?

Żmije pojawiły się w Tatrach. Co robić, gdy spotkamy je na szlaku?

Na tatrzańskich szlakach pojawiły się żmije zygzakowate. To efekt wyjątkowo ciepłego początku kwietnia. Jak się zachować, gdy natkniemy się na ten jadowity gatunek węża? 

Nowy wzór legitymacji nauczyciela [Rozporządzenie z 11 kwietnia 2024 r. Dziennik Ustaw poz. 565]

Od wtorku 16 kwietnia 2024 r. obowiązuje nowy wzór legitymacji nauczyciela. Jednak do 12 lipca 2024 r. nauczyciel może otrzymać legitymację na starym wzorze.

REKLAMA

Rząd: Nowy wzór karty parkingowej dla osób niepełnosprawnych. Karty tylko terminowe

Niestety nie będzie bezterminowych kart parkingowych dla osób niepełnosprawnych. Tak wynika z odpowiedzi na interpelację.

Nowa era komunikacji. RDK może ułatwić Ci życie

Rejestr Danych Kontaktowych, znany jako RDK, to baza danych zawierająca aktualne dane kontaktowe obywateli, do której mają dostęp urzędnicy administracji państwowej. Usługa ta, uruchomiona 22 grudnia 2019 roku, ma na celu usprawnienie komunikacji między urzędem a obywatelem.

Wybory 2024 - druga tura. Czy cisza wyborcza będzie obowiązywać w całym kraju?

Druga tura wyborów samorządowych 2024 odbędzie się w niedzielę 21 kwietnia. Cisza wyborcza rozpocznie się w nocy z piątku na sobotę i potrwa do godz. 21 w niedzielę. Czy będzie obowiązywać w całym kraju? 

Dobrowolne ubezpieczenie w NFZ [WNIOSEK]

Kto może się dobrowolnie ubezpieczyć w NFZ? Jak to zrobić? Kiedy trzeba uiścić opłatę dodatkową? 

REKLAMA

Oszuści podszywają się pod NFZ. Na te strony uważaj

Oszuści próbują nowych sposobów, tym razem "na NFZ". W internecie pojawiły się fałszywe strony, które łudząco przypominają oficjalny serwis internetowy Narodowego Funduszu Zdrowia. Na czym polega oszustwo?

Stop Smog. MKiŚ zapowiada zmiany w programie

Resort klimatu chce uatrakcyjnić program "Stop Smog". Jakie zmiany proponuje? Które gminy mogą otrzymać środki na inwestycje?

REKLAMA