DGP: Ubezpieczanie bezrobotnych na wniosek w ZUS doprowadzi do nadużyć

Ubezpieczenie bezrobotnych w 2023 r.

Projekt ustawy o aktywności zawodowej zakłada m.in. rozdzielenie statusu bezrobotnego i prawa do ubezpieczenia zdrowotnego, które dotychczas zachęcało do rejestracji w urzędzie pracy osoby niezainteresowane podjęciem zatrudnienia. Nowa regulacja ma wprowadzić ubezpieczenie „na wniosek”. W tym celu bezrobotni będą musieli rejestrować się w ZUS co 180 dni (o szczegółach rozwiązania pisaliśmy w tekście „Bezrobotni złożą wnioski o ubezpieczenie co 180 dni”, DGP nr 3/2022).

Z opublikowanego raportu z uzgodnień międzyresortowych wynika, że resort zdrowia jest sceptycznie nastawiony do nowego rozwiązania. Wskazuje wiele konsekwencji ubezpieczenia na wniosek (podkreśla przy tym, że nie należy go nazywać dobrowolnym). Otwarcie takiej furtki – bo grupa beneficjentów tego rozwiązania nie będzie ograniczona do bezrobotnych – spowoduje pogłębienie się dziury w budżecie Funduszu, który nie będzie w stanie ściągnąć należności od pacjentów. Tym bardziej że od stycznia zmieniły się zasady finansowania świadczeń i NFZ (a nie jak dotąd budżet państwa) z własnych pieniędzy musi pokrywać koszty leczenia osób zwolnionych z konieczności uiszczania składek. Eksperci dodają, że rykoszetem mogą również oberwać szpitale.

Ubezpieczenie na wniosek - nie tylko bezrobotni

Jak podkreśla Magdalena Januszewska, radca prawny specjalizująca się w prawie pracy i ubezpieczeń społecznych, z projektu wynika, że głównym kryterium do objęcia ubezpieczeniem ma być nieuzyskiwanie miesięcznie przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, brak innych tytułów do ubezpieczenia i brak statusu członka rodziny osoby ubezpieczonej. – Nie widać zatem bezpośredniego związku ze statusem osoby bezrobotnej – podkreśla.

Ministerstwo Zdrowia wskazuje przykładowych beneficjentów rozwiązania – m.in. osoby w wieku emerytalnym bez prawa do świadczeń (powyżej 60 lat w przypadku kobiet i 65 lat dla mężczyzn). Zgodnie z obowiązującymi przepisami nie mogą oni uzyskać statusu bezrobotnych, ale nowe nie wykluczają ich z możliwości zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego na wniosek.

Resort przewiduje, że do tego dojdą osoby, które co prawda nie spełniają wymogów ustawy, ale bardzo prawdopodobne, że będą z tego rozwiązania korzystać. Szara strefa miałaby obejmować np. osoby, które do tej pory podejmowały legalną pracę wyłącznie w celu uzyskania prawa do świadczeń, a także objęte ubezpieczeniem dobrowolnym (na ogólnych zasadach – patrz ramka). Zdaniem naszych rozmówców jest to prawdopodobne, bowiem dostęp do ubezpieczenia zdrowotnego zabezpieczono wyłącznie oświadczeniem o spełnianiu ustawowych warunków.

A jak podkreśla Wioletta Żukowska-Czaplicka, ekspertka ds. społeczno-gospodarczych Federacji Przedsiębiorców Polskich, za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą ustawa przewiduje wyłącznie odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań (a przypomnijmy, kodeks karny przewiduje za to karę pozbawienia wolności od sześciu miesięcy do ośmiu lat). Jej zdaniem to niewystarczający straszak. – Niestety procedura weryfikacji tych oświadczeń budzi wątpliwości. Na gruncie projektowanych przepisów nie jest jasne, jaka instytucja (ZUS czy NFZ) i w jakim dokładnie zakresie miałaby to robić – wskazuje.

Ekspertka zwraca uwagę, że obecnie to przedsiębiorcy, w ujęciu kwotowym, płacą największą składkę zdrowotną spośród wszystkich podmiotów podlegających ubezpieczeniu. Nowe przepisy mogą ich skłaniać do tego, by uciekać przed rosnącymi kosztami prowadzenia działalności poprzez przeniesienie się do szarej strefy. Jednak jej zdaniem największe ryzyko dotyczy osób, które występowałyby o ubezpieczenie na wniosek i pracowały na czarno. – Byłoby to bardzo niebezpieczne nie tylko z punktu widzenia finansowania systemu ochrony zdrowia, lecz także sytuacji społeczno-gospodarczej naszego kraju – ocenia. Warto jednak wskazać, że jest to problem już występujący, który częściowo miał być rozwiązany przez nowe przepisy. Zdaniem ekspertów obecnie mamy bowiem do czynienia ze sporą grupą pracujących na czarno, zarejestrowanych w urzędach pracy jedynie dla ubezpieczenia.

Ubezpieczenie na wniosek - więcej pracy przy pilnowaniu skarbonki NFZ

Jak nowe rozwiązanie odbije się na NFZ? Z jednej strony przybędzie mu zadań (m.in. weryfikacja uprawnień, wydawanie decyzji o utracie prawa do ubezpieczenia), z drugiej – wydatków. Co prawda w trakcie debaty dotyczącej projektu tzw. ustawy o NFZ (ustawy z 16 listopada 2022 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw; Dz.U. z 2022 r. poz. 2770) jego prezes Filip Nowak zapewniał, że Fundusz jest w stanie organizacyjnie sprostać nowym obowiązkom związanym z przekazaniem mu szeregu świadczeń dotychczas finansowanych z budżetu państwa (w tym – o ironio – również leczenia osób bezrobotnych bez prawa do zasiłku).

Eksperci mają jednak wątpliwości. Podczas prac nad ustawą o NFZ wskazywano, że za przekazywanymi mu zadaniami nie idą adekwatne pieniądze. – Sytuacja finansowa NFZ w nadchodzących latach będzie bardzo trudna. Z początkiem roku za dość dużą grupę ubezpieczonych (11 kategorii) budżet państwa nie będzie już opłacał składki zdrowotnej, a osoby te będą miały prawo do świadczeń. Polski Ład również wywołał istotne skutki z punktu widzenia struktury finansowania składki – wylicza Wioletta Żukowska-Czaplicka.

Rejestracja w ZUS dwa razy do roku

Szersza grupa uprawnionych i potencjalne nadużycia to jedno. Ale przypomnijmy, że na wniosek MZ projektowane przepisy nieco zaostrzono – w celu objęcia ubezpieczeniem trzeba będzie rejestrować się w ZUS dwa razy do roku, na co będzie 30 dni od zakończenia dotychczasowego okresu ubezpieczenia. Jeśli ktoś się spóźni, straci możliwość złożenia wniosku. Ma to uszczelnić system, ale może też spowodować, że łatwiej niż dotychczas będzie wypaść z ubezpieczenia. I pozostać bez prawa do świadczeń, czyli samodzielnie płacić za leczenie. A to kolejny problem, bo odzyskiwanie tych należności idzie jak po grudzie. Zgodnie z ustawą z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.) placówka medyczna nie może odmówić udzielenia pomocy w stanach nagłych – nawet jeśli pacjent nie potrafi udowodnić, że jest ubezpieczony. Jeśli w ciągu 14 dni od rozpoczęcia leczenia lub 7 dni od zakończenia pobytu w szpitalu pacjent nie przedstawi tytułu do ubezpieczenia, zostanie obciążony kosztami udzielonych świadczeń.

Jaka jest skala tego zjawiska? – Biorąc pod uwagę pojedyncze placówki, nie jest ona może ogromna. Jednak jeśli je zsumujemy, robią się z tego spore pieniądze. Ja wśród moich klientów nie mam szpitala, który nie miałby takiego problemu – mówi Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradzającej placówkom medycznym. Jego zdaniem NFZ może mieć problem z wyegzekwowaniem tych kwot.

Jak informuje resort zdrowia, przychody NFZ w latach 2019–2021 z tytułu tzw. roszczeń regresowych od osób, w stosunku do których wydano decyzję administracyjną, wynoszą prawie 40 mln zł. Wpływy z tytułu wydanych decyzji w tym okresie to ok. 14,7 mln zł. Oznacza to, że NFZ już teraz jest w stanie ściągnąć mniej niż połowę należności od pacjentów, którym udzielono świadczeń mimo braku ubezpieczenia.

Sprawę komplikuje to, że definicja stanu zagrożenia życia jest płynna – często inaczej rozumieją ją lecznice, inaczej płatnik. – To powoduje, że często lekarze mają wątpliwość, czy są jeszcze na etapie ratowania życia, czy już jest to leczenie. Zdarza się również, że szpital uratuje pacjentowi życie, natomiast nie może – kolokwialnie mówiąc – wyrzucić go na ulicę, tylko musi w dalszym ciągu sprawować nad nim opiekę w celu uniknięcia kolejnej sytuacji zagrażającej jego życiu – podkreśla Rafał Janiszewski. Toteż jego zdaniem zwiększenie możliwości wyłudzania świadczeń zwiększy liczbę spraw, w których Fundusz odmówi zapłaty, zostawiając placówki same z problemem ściągnięcia należności za uratowanie życia nieubezpieczonego pacjenta. ©℗

Ubezpieczenie zdrowotne dobrowolne

Dla kogo?

Dla każdego, kto nie jest:

■ objęty obowiązkowym ubezpieczeniem,

■ członkiem rodziny osoby ubezpieczonej,

■ objęty powszechnym systemem ubezpieczenia zdrowotnego w jednym z krajów Unii Europejskiej albo Europejskiego Stowarzyszenia o Wolnym Handlu (EFTA).

Warunek: zamieszkiwanie na terytorium Polski

Stawka: 9 proc. podstawy jej wymiaru (czyli kwoty deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższej od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia)

Opłata dodatkowa – dla osób nieobjętych ubezpieczeniem zdrowotnym dłużej niż 3 miesiące:

■ 20 proc.* – jeśli przerwa w ubezpieczeniu wynosiła od 3 miesięcy do roku

■ 50 proc.* – jeśli przerwa wynosiła 1–2 lata

■ 100 proc.* – jeśli przerwa wynosiła 2–5 lat

■ 150 proc.* – jeśli przerwa wynosiła 5–10 lat

■ 200 proc.* – jeśli przerwa wynosiła więcej niż 10 lat

* dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki

Etap legislacyjny

Projekt ustawy po konsultacjach

Ubezpieczenie zdrowotne na słowo honoru. Nowe przepisy dla bezrobotnych mogą prowadzić do nadużyć

Mateusz Rzemek, Dorota Beker