Zdarzenia niepożądane w polskich szpitalach – raport Rzecznika Praw Pacjenta

• Ile szpitali przekazało dane?
• Skąd obowiązek rejestrowania zdarzeń niepożądanych?
• Czym jest zdarzenie niepożądane?
• Dlaczego nie wszystkie zdarzenia są zgłaszane?
• Co wynika z raportu?

RPP przedstawił również propozycję w zakresie jednolitej klasyfikacji zdarzeń niepożądanych. Opracowanie klasyfikacji zdarzeń niepożądanych ma wesprzeć podmioty lecznicze w dążeniu do poprawy jakości w opiece zdrowotnej i zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.

Ile szpitali przekazało dane?

Raport powstał na podstawie dwóch badań przeprowadzonych przez Rzecznika Praw Pacjenta oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. W pierwszym z nich Rzecznik Praw Pacjenta, zaprosił do uczestniczenia w badaniu ankietowym wszystkie szpitale w Polsce. Ankietę wypełniło 400 podmiotów leczniczych. Drugie z badań zostało przeprowadzone przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Tę ankietę wypełniło 59 podmiotów leczniczych.

Skąd obowiązek rejestrowania zdarzeń niepożądanych?

Obowiązek gromadzenia informacji o zdarzeniach niepożądanych został wprowadzony na podstawie ustawy o jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Wszystkie podmioty lecznicze posiadające umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia zostały zobowiązane do wdrożenia do 30 czerwca 2024 r. wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem.

Niektóre z podmiotów medycznych dane o zdarzeniach medycznych gromadziły już wcześniej. Jak wynika z raportu, najwcześniejsza wskazana data, kiedy zaczęto gromadzić dane o zdarzeniach niepożądanych, to 1994 rok. W tym samym roku utworzono Centrum Monitorowania Jakości. Istotny wzrost liczby podmiotów deklarujących gromadzenie informacji o zdarzeniach niepożądanych nastąpił od 2009 r. wraz z określeniem standardów akredytacyjnych przez Centrum Monitorowania Jakości.

Czym jest zdarzenie niepożądane?

Zdarzenia niepożądane zgodnie z definicją ustawową to zdarzenie zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielenia bądź zaniechania udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, w szczególności zgon, uszczerbek na zdrowiu lub rozstrój zdrowia, chorobę, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji albo jej przedłużenia, a także uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia płodu. Nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.

W teorii każde zdarzenie niepożądane powinno być zgłaszane i analizowane. Jak wynika m. in. z informacji przedstawionych w raporcie rzeczywistość jest jednak inna.

Dlaczego nie wszystkie zdarzenia są zgłaszane?

Szpitale zidentyfikowały różne przyczyny trudności w zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych. W ankietach wskazywano na różne czynniki takie jak: emocjonalne obawy przed konsekwencjami, niedostateczna wiedza pracowników na temat zdarzeń niepożądanych, brak odpowiedniego systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych, zwracanie się przez organy ścigania do podmiotów o udostępnianie informacji o zdarzeniach niepożądanych.

Co wynika z raportu?

Wnioski płynące z raportu nie napawają optymizmem. Każdy z badanych szpitali zbierał informacje na temat zdarzeń niepożądanych, jednak sposób ich rejestracji, monitorowania i analizowania był różny, przez co nieporównywalny i niespójny. Brak standaryzacji prowadzi do trudności w identyfikowaniu trendów i wdrażaniu jednolitych rozwiązań poprawiających bezpieczeństwo pacjentów. Antidotum na wskazywane problemy mógłby stanowić centralny rejestr.

Duża liczba szpitali zbiera zgłoszenia w formie papierowej, co może utrudniać raportowanie. Niewielki odsetek szpitali posiada poprawnie działający system rejestracji zdarzeń niepożądanych.

Ponadto, na co wskazano w raporcie, liczba zgłoszeń na temat zdarzeń niepożądanych w polskich szpitalach jest wyjątkowo niska. Niewielka liczba zgłoszeń wcale nie powinna stanowić powodu do dumy. Niezgłaszanie zdarzeń niepożądanych odbiera bowiem szanse na wdrożenia realnych działań zaradczych. Można to porównać do efektu góry lodowej. Widzimy tylko część zagrożeń, a całe mnóstwo jest ukrytych gdzieś pod powierzchnią.

Poza zebraniem informacji o zdarzeniu niepożądanym równie ważna jest analiza, postawienie wniosków, a następnie monitorowanie. Wszystko to tworzy możliwość skutecznego przeciwdziałania zdarzeniom niepożądanym.

Należy docenić to, iż opracowanie w postaci raportu powstało. Wnioski płynące z raportu powinny zostać wykorzystane w dalszych działaniach mających na celu poprawę bezpieczeństwa pacjentów, usprawnienie procesów zgłaszania zdarzeń niepożądanych oraz wdrażaniu skutecznych narzędzi do monitorowania i analizy.